Блог
Экстренная и неотложная помощь в стоматологии

Основная информация, нормативно-правовая документация, информация об изменения в оказании медицинской помощи в условиях стоматологии.

Почему автоматический наружный дефибриллятор (АНД) должен быть в каждой стоматологии — и чем грозит его отсутствие

Клиническая смерть в кабинете стоматолога — редкое, но реально возможное происшествие. Быстрая дефибрилляция — один из немногих методов, который реально спасает жизнь при внезапной остановке сердца. Поэтому наличие АНД и обученного персонала — не «приятный бонус», а элемент безопасности пациентов и репутации клиники.


Что говорит закон и практика

- Согласно приказу Минздрава России №786н АНД входит в обязательный комплект укладки по экстренной помощи для лицензирования медицинских учреждений стоматологического профиля.

- На практике остается большое количество стоматологий которые не укомплектованы АНД, а также большое количество клиник в которых персонал не умеет пользоваться дефибриллятором.


Какие риски и штрафы при отсутствии необходимого оборудования

- Инспекторы Росздравнадзора проверяют оснащение клиник через реестр ФРМО: если оборудование не заявлено в ФРМО, это трактуется как его отсутствие в клинике — и может привести к квалификации как нарушение лицензионных требований. В ряде дел такие нарушения влечёт административную ответственность по части 4 ст. 14.1 КоАП РФ (штраф для организации — от 100 000 до 200 000 ₽ или приостановление деятельности до 90 суток).

- Кроме того, предусмотрены санкции за нарушения в сфере обращения мед изделий (например, отсутствие или несоответствие медицинских изделий требованиям) — по ст. 6.28 КоАП штрафы для юридических лиц тоже существенны (штраф от десятков до сотен тысяч рублей в зависимости от квалификации нарушения). На практике суды и контролирующие органы уже штрафовали медучреждения за отсутствие критического оборудования.


Что разумно сделать в клинике прямо сейчас

1. Проверить нормативную базу: ознакомьтесь с актуальной редакцией приказов и приложений (приказ Минздрава № 786н и последние разъяснения Росздравнадзора).

2. Оценить риски отсутствия АНД: при реальном эпизоде — риск для жизни пациента и основания для претензий/исков.

3. Приобрести АНД с актуальной лицензией (проверить можно в Государственном реестре медицинских изделий), включить запись аппарата и журнал обслуживания в локальные процедуры.

4. Зарегистрировать оборудование в ФРМО и отразить его в документах, чтобы инспекторы видели соответствие оснащения.

5. Обучить персонал — и провести тренировки/инструктажи. С 1 сентября 2024 г. использование АНД гражданами, прошедшими подготовку по первой помощи, официально разрешено — это упрощает привлечение не только врачей, но и других сотрудников клиники к экстренной помощи.


Коротко о выгоде (помимо соблюдения законодательства)

  • Повышение безопасности пациентов → меньший риск судебных исков и репутационных потерь.
  • Уверенность персонала → более спокойная работа в стрессовых ситуациях.
  • Показатель качества клиники → конкурентное преимущество по обеспечению безопасной среды для пациентов.
Анафилактический шок. Алгоритм оказания помощи взрослым.

Объем медицинской помощи:

1) Прекращение контакта с аллергеном (инъекция – сохранить венозный доступ; укус насекомого – жгут выше места укуса, удалить жало, холод локально, дополнительно – снять с укушенной конечности все кольца и браслеты!);


2) Вызов бригады скорой медицинской помощи


3) Придать положение с приподнятым ножным концом и повернутой набок головой; Беременных уложить в положении на левом боку с обеспечением проходимости верхних дыхательных путей; при удушье вследствие бронхоспазма или ангиоотека верхних дыхательных путей рекомендуется положение Фаулера с приподнятым ножным концом


4) Адреналин 0,01 мг/кг максимальная разовая доза 0,5 мг в/м в переднебоковую поверхность верхней трети бедра;


5) Пульсоксиметрия;


6) Ингаляция кислорода;


7) Катетеризация вены или обеспечение внутрикостного доступа;


8) Инфузия Натрия хлорида 0,9%–500-1000 мл в/в капельно при АД >90 мм. рт. ст (при наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 мин);


9) Инфузия Натрия хлорида 0,9%–1000 мл в/в капельно при АД <90 мм. рт. ст (при наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 мин);


10) Контроль АД через 5 минут после введения адреналина.


При сохраняющемся систолическом АД ниже 80 мм рт.ст. через 5 минут после первого введения адреналина:

1) Адреналин 0,01 мг/кг максимальная разовая доза 0,5 мг в/м в переднебоковую поверхность верхней трети бедра;


2) Обеспечение второго внутривенного доступа;


3) ЭКГ мониторинг;


4) Контроль АД через 5 минут после введения адреналина.


При сохраняющемся систолическом АД ниже 80 мм рт.ст. через 5 минут после второго введения адреналина.

1) Адреналин 1 мл раствора на 100 мл раствора натрия хлорида 0,9% со скоростью 0,5-1 мл/кг/час. (при условии кардиореспираторного мониторирования) или продолжать в/м введение адреналина из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента составляет 0,5 мг, каждые 5-10 минут.;


2) Инфузия Натрия хлорида 0,9% –1000 мл в/в капельно (сверх ранее введенных 1000 мл Натрия хлорида 0,9%).


После стабилизации АД и устранения респираторных проявлений:

– Преднизолон 60–120 мг или Дексаметазон 8–16 мг в/в в разведении до 10 мл физиологического раствора;


При систолическом АД выше 90 мм рт.ст. и наличии проявлений со стороны кожи и слизистых:

– Супрастин (хлоропирамин) 20-40 мг (1-2мл) в/м

Или

– Димедрол 25-50 мг в/м


При бронхоспазме:

– Сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер.


При судорогах:

– Диазепам 10- 20 мг в/в в разведении Натрия хлорида 0,9%- 10 мл (вводить не быстрее чем за 5мин.)


При признаках клинической смерти:

– Сердечно-легочная реанимация

Список актуальных клинических рекомендаций для составления алгоритмов экстренной и неотложной помощи

Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ Глава 5, ст. 37, ч. 1.1 Переход медицинских организаций к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, осуществляется поэтапно в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, но не позднее 1 января 2025г.


Проект «Экстренная и неотложная помощь в стоматологии» рекомендует проверить локальные акты клиники по профилактике и лечению осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе непредвиденных, возникших в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов, немедекаментозного лечения на стоматологическом приеме.


Список актуальных Клинических рекомендаций для самопроверки на 2025 г.:
  1. «Анафилактический шок» 2025г.
  2. «Артериальная гипертензия у взрослых» 2024 г.
  3. «Бронхиальная астма» 2024 г.
  4. «Геморрагический инсульт»
  5. «Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть» 2020 г.
  6. «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака» 2024 г.
  7. «Крапивница» 2023 г.
  8. «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» 2024 г.
  9. «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы» 2024г.
  10. «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде» 2024 г.
  11. «Сахарный диабет 2 типа у взрослых» 2022 г.
  12. «Сахарный диабет 2 типа у детей» 2024 г.
  13. «Хроническая сердечная недостаточность» 2024 г.
  14. «Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей» 2022 г.
  15. «Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки» 2024 г.

Признаки, указывающие на необходимость проведения очных курсов в вашей клинике:

1. Отсутствие очных курсов в течение более одного календарного года сторонними специалистами.

- Такая необходимость обусловлена практически ежегодными изменениями в клинических рекомендациях.

- Также нужно учитывать необходимость проведения курсов для новоприбывших сотрудников, не только врачей, но и среднего медицинского персонала.


2. Отсутствие внутриклинических занятий по оказанию экстренной помощи в течение более 6 мес.

- В случае отсутствия регулярного самостоятельного и командного изучения теоретических и что не менее важно, практических навыков, есть огромная вероятность того, что без практики навыки забудутся или исказятся.


3. Отсутствие ответственного лица контролирующего уровень знаний и компетенций в сфере оказания неотложной и экстренной помощи внутри организации.

- Ответственность за кадры несет непосредственный руководитель и генеральный директор медицинской организации, не стоит рассчитывать на самостоятельное изучение материала сотрудниками без проведения контроля, в том числе контроля актуальности изучаемого материала.


4. Наличие таких препаратов в посиндромной аптечке:

- Эуфилин для купирования приступа бронхиальной астмы (не рекомендуется для применения вне стационара);

- Магнезия для купирования гипертонического криза (исключен из списка рекомендуемых антигипертензивных препаратов);

- Кальция глюконат, как препарат первой линии для купирования аллергических реакций;

- Клопидогрел, тикагрелор, гепарин при ОКС без подъема ST;

- Иные вариации более не применяемых препаратов или несоответствие дозировок.


Помните, что жизнь пациента зависит от вашей готовности к экстренным ситуациям и слаженности работы команды.

Экстренные состояния в стоматологии. Взаимодействие амбулаторного звена с бригадой СМП.

Тактика действий при экстренных состояниях: клиническая смерть

  1. Оценка витальных функций (сознание, дыхание, пульс).
  2. Немедленное проведение Сердечно-легочной реанимации врачем (старший бригады)(КГК 100-120 в мин) на твердой поверхности.
  3. Ассистент: Вызов второго врача и/или администратора
  4. Врач совместно с ассистентом: санация верхних дыхательных путей, тройной прием Сафара, КГК в комбинации с ИВЛ 30:2, анализ сердечной деятельности каждые 2 мин.
  5. Администратор: уточнение предварительного диагноза у врача, вызов СМП (Предварительный диагноз: Клиническая смерть, начаты реанимационные мероприятия. Данные пациента ФИО, год рождения; адрес клиники, контактный номер телефона). Фиксация времени введения препаратов.
  6. Ассистент при прибытии второго врача: принести на место проведения СЛР посиндромную укладку и дефибриллятор.
  7. Ассистент на месте проведения СЛР: расположить электроды дефибриллятора на груди пациента, включить АНД
  8. Второй врач: установить ларингеальную маску или воздуховод
  9. После включения АНД: выполнять манипуляции согласно голосовым подсказкам.
  10. Ассистент после анализа ритма или дефибрилляци: попытка обеспечения надежного внутривенного доступа. В случае невозможности установить внутривенный доступ, врач меняется с ассистентом для осуществления внутрикостного доступа.
  11. Ассистент: после катетеризации вены введение препаратов по назначению старшего бригады.

Постреанимационный период

  1. Оценка и мониторинг витальных функций ( ЧСС, АД, ЧДД, стурация)
  2. Поддерживающая терапия

Это должно быть в каждом помещении, где персонал проводит инвазивные процедуры. (Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 2 ноября 2015 г. № 01И-1872/15 “Об обеспечении безопасного применения местных анестетиков”).

Рекомендуемый ПРОТИВОШОКОВЫЙ НАБОР (для процедурных, стоматологических кабинетов).

1. Раствор эпинефрин** 0,1 % в ампулах № 10

2. Раствор преднизолона** (30 мг) в ампулах №10 и/или раствор дексаметазона** (4 мг) в ампулах № 10 и/или раствор гидрокортизона** 100 мг - № 10

3. Дифенгидрамин** 1% в ампулах №10 и/или клемастин 0,1% - 2 мл и/или хлоропирамин** 2% - 1 мл

4. Сальбутамол** аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза №2

5. Раствор декстрозы** 40% в ампулах № 20

6. Раствор хлорида натрия** 0,9% в ампулах № 20

7. Раствор декстрозы** 5% – 250 мл (стерильно) № 2

8. Раствор натрия хлорида** 0,9% - 400 мл №2

9. Раствор атропина** 0,1% в ампулах №5

10. Этанол** 70% – 100 мл

11. Роторасширитель №1

12. Языкодержатель №1

13. Жгут №1

14. Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт.

15. В/в катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) №5

16. Система для в/в капельных инфузий №2

17. Перчатки медицинские одноразовые 2 пары

18. Воздуховод

19. Аппарат дыхательный ручной (тип AMBU)

20. Ларингеальная маска

21. Надгортанные устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей


Клинические рекомендации: Анафилактический шок// Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов; Общероссийская общественная организация "Федерация анестезиологов и реаниматологов" // 2025 г.

Изучение вопросов правовой ответственности врача и ассистента при оказании экстренной помощи

Врач стоматолог должен уметь:

1) Распознавать состояния, требующие оказания медицинской помощи в экстренной форме, в том числе клинические признаки внезапного прекращения кровообращения и (или) дыхания, требующие оказания медицинской помощи в экстренной форме

2) Оказывать медицинскую помощь в экстренной и неотложной форме

3) Применять лекарственные препараты и медицинские изделия при оказании медицинской помощи в экстренной форме

4) Проводить реанимационные мероприятия

5) Проводить сбор жалоб и анамнеза у пациентов (их законных представителей)

6) Проводить физикальное обследования пациентов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

7) Знать принципы и методы оказания медицинской помощи пациентам в экстренной форме в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, с учетом стандартов медицинской помощи

8) Проводить профилактику и лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе непредвиденных, возникших в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий, немедикаментозного лечения на стоматологическом приеме

(Выдержка из Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 10 мая 2016г. N227н

"Об утверждении профессионального стандарта "Врач-стоматолог")


Ассистент врача стоматолога должен уметь:

  • Проводить первичный осмотр пациента, оценивать безопасность окружающей среды
  • Проводить оценку состояния пациента, требующего оказания медицинской помощи в экстренной форме
  • Распознавать состояния, представляющих угрозу жизни, включая состояние клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания), требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме
  • Проводить мероприятия базовой сердечно-легочной реанимации
  • Оказывать медицинскую помощь в экстренной форме при состояниях, представляющих угрозу жизни, в том числе, клинической смерти (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания)
  • Проводить мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма пациента (пострадавшего) до прибытия врача или бригады скорой помощи

Необходимые знания:

  Правила и порядок проведения первичного осмотра пациента (пострадавшего) при оказании медицинской помощи в экстренной форме при состояниях, представляющих угрозу жизни

  Методика сбора жалоб и анамнеза жизни и заболевания у пациентов (их законных представителей)

  Методика физикального исследования пациентов (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

  Клинические признаки внезапного прекращения кровообращения и (или) дыхания

  Правила проведения базовой сердечно-легочной реанимации

  Порядок применения лекарственных препаратов и медицинских изделий при оказании медицинской помощи в экстренной форме

  Правила и порядок проведения мониторинга состояния пациента при оказании медицинской помощи в экстренной форме, порядок передачи пациента бригаде скорой медицинской помощи

(Выдержка из приказа Министерства труда и социальной защиты российской федерации от 31 июля 2020 г. № 475н об утверждении профессионального стандарта "медицинская сестра / медицинский брат")

Контакты

Наши специалисты всегда готовы проконсультировать и провести обучение по оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи.
egor.avgustinov@mail.ru
г. Москва
© Августинов Е. А., Экстренная и неотложная помощь в стоматологии, 2025 г.